梁嘉琳/文 近日出台的《上海市卫生健康发展“十五五”规划》明确提出，“将部分预防性服务、健康管理服务纳入医保支付范围”，这一表述引发广泛关注。
长期以来，医保基金以“疾病治疗”为支付触发条件——只有患者生病了、去定点医疗机构治疗了，医保才开始支付。与此同时，公共卫生服务归卫生健康部门管理，主要依赖财政资金投入；而健康管理则更多被推向市场，主要依靠社会资金与产业投资支撑。这导致公共卫生、健康管理与疾病医疗三大体系长期处于割裂状态。
进入“十五五”时期，公众的健康需求已经从“看得上病、看得好病”升级为“少生病、晚生病、不生大病”。需求的升级，决定了“重医轻防”的倾向必须改变。
其实，早在2016年，全国卫生与健康大会就提出，国民健康政策要从“以治病为中心”转变为“以健康为中心”。十年过去，理念却始终落不了地，其关键症结就在于公共卫生、健康管理与疾病医疗三大体系长期割裂，缺乏制度化的支付方予以支撑。
部分地区已在积极探索破局之道。例如，有的地方政府允许使用职工医保个人账户支付部分预防性疫苗费用，以此扭转成年人疫苗接种率偏低的现状，为呼吸系统疾病等构建坚实的公共卫生屏障。在三明医改发源地，尤溪县则探索出健康管护组织（健共体）模式，由具备执业资格的医生团队承担健康管理职能。一旦该团队使当地居民慢性病发病率下降、向上级医院转诊率下降，由此结余的公共卫生经费与医保基金便可留用，并按健康管理绩效考核结果分配给医务人员，实现“防病也能有收益”。
各地试水虽积累了宝贵经验，但要实现广泛推广，仍需在制度建设层面破题。上海市率先将“医保支付预防性服务、健康管理”写入政府规划，是制度层面的破冰之举：打通“医”与“防”的边界，力求以最小的干预投入换取最大化的健康产出。
建立制度化的支付方，不仅能够稳定减轻居民在疾病预防与健康管理上的经济压力，提升其参与健康干预的意愿，更能通过“支付”这一指挥棒，引导基层医疗机构投身预防与健康管理。当前，对基层医疗机构的考核仍多以诊疗量、诊疗收入及利润率为标准。如果“防病做得越好、病人越少、收入越低”，那么“以健康为中心”便只能是一句空话。只有当医保基金真正为预防性服务与健康管理买单，甚至建立相应的激励机制，医疗机构才有动力对“防”与“治”给予同等重视。
为此，笔者建议加速修订《社会保险法》，明确医保基金支付范围的边界，为支付预防性服务提供坚实的法律依据；同时，应充分利用《医疗保障法》起草的契机，为预防性服务的支付预留充足的制度空间。在具体操作层面，可在现有的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等“三目录”之外，增设“预防性服务与健康管理”专属目录，允许医保资金支付医疗费用以外的“技术成熟、诊疗规范、监管互通的健康干预”费用。
打通支付渠道仅仅是破局的第一步，更为关键的是如何优化资金使用逻辑，使其真正发挥激励“防病”的导向作用。破题的核心在于，将预防与治疗统筹纳入同一个资金池。家庭医生（全科医生）作为辖区居民“健康把关人”，全面承接常见病与慢性病诊疗、公共卫生及健康管理等签约服务，并依据服务成效获得绩效奖励。通过真金白银的正向激励，驱动医疗机构和医务人员投身全民健康保障工作。上海市在规划中明确提出探索基于家庭医生制度的按人头付费方式，正是期望通过这一机制，充分激活并发挥家庭医生在健康管理中的“守门人”作用。
当然，医保基金对健康管理的支付也要有严格的规范，防止资金滥用。对此，笔者建议，无论是卫健部门管理的基本公共卫生资金，还是医保部门管理的基本医保基金，都应逐步从传统的“数量考核”转向“质量考核”，有条件的地方还可以延伸到健康效果考核。此外，还要加快编制预防性服务与健康管理领域的标准操作规程，为规范支付提供科学依据。
只有当老百姓具备为疾病预防与健康管理支付的能力，当基层医疗机构拥有做好疾病预防与辖区居民健康管理的内生动力，“以健康为中心”的理念才能真正落地生根。从长远的大账来看，医保为预防性服务买单，并非单纯增加了一项支出，而是将原本用于治病的资金前置为防病投入，将健康关口从医院前移至日常生活。这不仅是医保制度从“保治病”走向“保健康”的应有之义，更能让老百姓在“无病先防”中获得实实在在的幸福感与安全感。
（作者系“健康国策2050”创办人、研究员）
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